Terapia mirata dell’osteomielite

S. aureus methicillino-sensibile (MSSA) 

Prima scelta:

• Nafcillina 2 g/4h
• Oxacillina 2 g/4h
• Ceftriaxone 2 g/q24h
• Cefazolina 2 g/8h or 1.5 g/6h

Pazienti con allergia alla penicillina:

• Clindamicina 600 mg IV q6h or 900 mg IV q8h
• Vancomicina 15 mg/kg IV q12h con o senza rifampicin a 600 mg/die o 300-450 mg/12h. La dose di vancomicina andrebbe aggiustata per mantenere un livello di valle di 15-20 µg/mL.

Terapia orale ( da impiegare dopo un appropriato periodo di tp ev e solo in caso di antimicrobici attivi nei confronti del mirorganismo isolato):

• Doxiciclina 100 mg/q12h
• Clindamicina 450 mg/6h
• Dicloxacillina 500 mg/q6h
• Trimetoprim-sulfametossazolo (160 mg/800 mg): 2 cp (Bactrim Forte)/8-12h
• Cefalexina 500 mg/6h

S aureus methicillino-resistente (MRSA)

Prima scelta:

• Vancomicin 15 mg/kg/12h se MIC < 2 mcg/mL (aggiustare il dosaggio per mantenere un livello di valle di 15-20 µg/mL).
• Daptomicina (meglio se MIC>1 µg/mL per vancomicina) 6-8 mg/kg/24h
• Linezolid 600 mg/12h

Alternative sulla base dell’antibiogramma:

• Trimetoprim-sulfametossazolo 4 mg/kg/12h e.v. (dose basata su trimetoprim) + rifampicina 600 mg/die or 300-450 mg/12h
• Clindamicina 900 mg/8h e.v.

Terapia orale (solo in caso di antibiogramma disponibile):

• Doxiciclina 100 mg/12h
• Clindamicina 450 mg/6h o 600 mg/8h
• Trimetoprim-sulfametossazolo (160 mg/800 mg): 2 cp (Bactrim Forte)/8-12h
• Levofloxacina 750 mg/die + rifampicin a 600-900 mg/die (solo se entrambi risultano attivi verso MRSA)

Stafilococchi Coagulasi-negativi

Prima scelta:

• Vancomicina 15 mg/kg/12h (aggiustare il dosaggio per mantenere un livello di valle di 15-20 µg/mL).
• Linezolid 600 mg/12h

Terapia orale (solo in caso di antibiogramma disponibile):

• Doxiciclina 100 mg/12h
• Trimetoprim-sulfametossazolo (160 mg/800 mg): 2 cp (Bactrim Forte)/8-12h
• Levofloxacina 750 mg/die + rifampicin a 600-900 mg/die (solo se entrambi risultano attivi verso MRSA)

Streptococchi penicillino-sensibili

Prima scelta:

• Ceftriaxone 2 g/24h
• Cefazolin 2 g/8h
• Penicillina G 20 milioni unità (MU) in infusione continua in 24 h or 2-3 MU/4h

Pazienti con allergia alla penicillina:

• Clindamicina 900 mg IV/8h
• Vancomicina 15 mg/kg IV q12h (la dose di vancomicina andrebbe aggiustata per mantenere un livello di valle di 15-20 µg/mL).

Terapia orale:

• Amoxicillina 875 mg/8h
• Clindamicina 300-450 mg/6h

Streptococchi con sensibilità intermedia (penicillina MIC ≥0.5)

• Ampicillina 2 g/4h ev
• Vancomicina 15 mg/kg/12h
• Daptomycin 6-8 mg/kg/24h
• Linezolid 600 mg/12h ev o po
• Aggiungere gentamicina alla dose di 1 mg/kg/8h per 2 settimane (ad ampicillina, vancomicina e daptomicina) aumenta l’effetto battericida per sinergismo

Terapia orale:

• Amoxicillina-clavulanato1 g/8h
• Moxifloxacina 400 mg/24h
• Levofloxacin 750 mg/24h

Enterococchi

• Ampicillina 2 g/4h (se il patogeno è sensibile ad ampicillina)
• Vancomicina 15 mg/kg/12h
• Daptomicin 6-8 mg/kg/24h
• Linezolid 600 mg/12h ev o po

Terapia orale:

• Amoxicillina-clavulanato1 g/8h
• Moxifloxacina 400 mg/24h (secondo EUCAST: non efficacie)
• Levofloxacin 750 mg/24h (secondo EUCAST: non efficacie)

Bacilli Gram-negative (diversi da Pseudomonas)

• Ceftriaxone 2 g IV/24h (se sensibile a ceftriaxone)
• Ciprofloxacina 400 mg IV/8-12h (se sensibile a ciprofloxacina)
• Levofloxacina 500-750 mg IV/24h (se sensibile a levofloxacina)
• Ampicillina-sulbactam 3 g IV/6h (se sensibile ad ampicillina-sulbactam)
• Piperacillina-tazobactam 3.375 g IV/6h (se sensibile a piperacillin-tazobactam)
• Ertapenem 1 g IV/24h (se sensibile a ertapenem)

Terapia orlae:

• Ciprofloxacina 500-750 mg/12h (se patogeno sensibile a ciprofloxacina)
• Levofloxacina 500-750 mg/24h (se patogeno sensibile a ciprofloxacina)

Pseudomonas aeruginosa

• Cefepime 2 g/8h (se patogeno sensibile)
• Ceftazidime 2 g/8h (se patogeno sensibile)
• Piperacillin-tazobactam 4.5 g/6h (se patogeno sensibile)
• Ciprofloxacin 400 mg/8h (se patogeno sensibile)
• Levofloxacin 750 mg/24h (se patogeno sensibile)
• Imipenem-cilastatin 1 g/8h (se patogeno sensibile)
• Meropenem 1 g/8h (se patogeno sensibile)

Terapia orale:

• Ciprofloxacina 750 mg/12h (se patogeno sensibile)
• Levofloxacin 750 mg/24h (se patogeno sensibile)

Anaerobi

• Ampicillin-sulbactam 3 g IV/6h
• Ticarcillin-clavulanate 3.1 g IV/4h
• Piperacillin-tazobactam 3.375g/6h o
• Amoxicillin-clavulanate 875 mg/125 mg PO/12h
• Metronidazolo 500 mg IV/PO/8h
• Clindamycin 600 mg IV or 450 mg PO/6h (non efficace verso Bacteroides fragilis)
• Moxifloxacin 400 mg IV/PO/24h

 

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