Osteomielite

PRINCIPI DI TERAPIA

La terapia antibiotica per l’osteomielite ematogena dovrebbe essere mirata verso il patogeno responsabile, sulla base dei risultati delle colture microbiologiche da biopsia ossea e/o emocolture.

Nelle osteomieliti che insorgono per diffusione da un sito di infezione contiguo, l’esame colturale dalla ferita/ulcera contigua è scarsamente correlato con la coltura della biopsia ossea, ad eccezione per Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA); pertanto, sarebbe raccomandato di eseguire una biopsia ossea (se non presente MRSA).

CHIRURGIA. La pulizia (debridement) chirurgica e l’eventuale drenaggio è fondamentale nel trattamento dell’osteomielite. Risulta fondamentale rimuovere il sequestro osseo per prevenire l’evoluzione verso l’osteomielite cronica e la comparsa di recidive.

DURATA. Per le infezioni da MRSA, si raccomanda un minimo di 8 settimane di terapia antibiotica. Per MRSA, una concentrazione di vancomicina minima inibente (MIC) > 2 mg/ml hanno un maggior tasso di fallimento del trattamento. In questi casi, dovrebbe essere utilizzato un agente alternativo come daptomicina.

Per le infezioni non sostenute da MRSA, viene raccomandata una durata di trattamento di  4-6 settimane con antimicrobici per via endovenosa o con farmaci ad elevata biodisponibilità orale. Nei casi più complessi o complicati, potrebbe essere richiesto un periodo di trattamento più lungo.

Nel caso di osteomielite cronica con più recidive nella stessa sede con lo stesso organismo, di solito S aureus, può richiedere un debridement esteso seguito da un periodo di trattamento con antibiotici per via endovenosa fino a 8 settimane. In mancanza dell’approccio chirurgico, può essere necessario un trattamento antibiotico permanente.

L’osteomielite associata a infezione di dispositivo ortopedico richiederebbe sempre la rimozione del dispositivo. In caso di mantenimento del dispositivo, è necessario un trattamento prolungato (talvolta per tutta la vita). Nel caso di infezioni peri-protesici, è fortemente una consulenza infettivologa e ortopedica di esperti nel trattare tale complicanze infettive.

Le infezioni vertebrali che coinvolgono mezzi di sintesi (in spesso richiedono un ciclo di terapia per via endovenosa 2-8 settimane seguite da 1-2 anni di repressione orale a lungo termine, al fine di consentire le ossa vertebrali per guarire abbastanza in modo che essi saranno abbastanza stabile per un altro lavaggio o hardware resezione se la malattia si ripresenta.

A causa degli elevati tassi di sviluppo di resistenza al trattamento, rifampicina non dovrebbe mai essere usato da solo per il trattamento di S aureus.

Allo stesso modo, a causa del rischio di sviluppo di resistenza quando vi è un elevato carico di malattia, trimetoprim-sulfametossazolo non deve essere utilizzato come terapia iniziale da solo per S aureus, e dovrebbe essere utilizzato solo dopo qualsiasi debridement necessaria della malattia e si verifica almeno un corso da 1 a 2 settimane di trattamento con un altro antibiotico.

Gli aminoglicosidi hanno generalmente scarsa penetrazione ossea e devono essere utilizzati solo se tutte le altre opzioni antibiotici non sono disponibili; tuttavia, possono teoricamente essere utilizzati in sinergia per migliorare l’attività battericida degli antibiotici beta-lattamici, di vancomicina e di daptomicina nelle infezioni da streptococco ed enterococchi.

In corso di trattamento antibiotico prolungato, andrebbe sempre eseguito uno stretto monitoraggio degli effetti avversi e del livello di farmaco nel sangue (sempre per vancomicina ed aminoglicosidi) per valutarne sia l’efficacia, sia la tossicità.

Tossicità a lungo termine:

• ototossicità e insufficienza renale (vancomicina e aminoglicosidi);
• acidosi lattica, neurite ottica, neuropatia periferica (linezolid);
• tendinite e rottura del tendine (fluorochinoloni);
• confusione nei pazienti anziani (ciprofloxacina)