La polmonite comunitaria si definisce come: infezione acuta del polmone acquisita in ambito comunitario da pazienti non residenti in strutture sanitarie, né lungodegenza o RSA, o che non siano stati dimessi da un ospedale da meno di 48 ore.
EZIOLOGIA DELLA CAP
La diagnosi microbiologica della polmonite di comunità avviene in circa il 68% dei cai. Il motivo è spesso correlato a terapie antibiotiche precedenti. Patogeno responsabile di polmonite comunitaria (CAP): S. pneumoniae 10-60%, virus 15-36%, C. pneumoniae 5-43%, M. pneumoniae 13-37%, H. influenzae 2-12%, Legionella spp. 0,7-10%, S. aureus 1-10%, bacilli gram negativi 10%.
CONSIDERAZIONI MICROBIOLOGICHE PER LA SCELTA DELLA TERAPIA EMPIRICA
- L’agente eziolgico più frequente di polmonite comunitaria è rappresentato da S. pneumoniae (40-80% dei casi)
- M. catarralis è frequente nelle riacutizzazioni di BPCO
- S. aureus, K. pneumoniae e P. aeruginosa sono raramente responsabili di CAP
- S. aureus può determinare CAP dopo un episodio influenzale
- K. pneumoniae può determinare CAP nel paziente etilista
- P. aeruginosa può determinare CAP se presenti bronchiectasie o BPCO
SEDE DEL TRATTAMENTO DELLA CAP
La scelta se trattare il paziente in ospedale o a domicilio si basa sulla severità della polmonite comunitaria CAP, determinata mediante il CURB65 score.
- Confusion: 1 punto
- Uremia (>19 mg/dl): 1 punto
- Respiratory rate (>30 a.r./min): 1 punto
- low Blood pressure (<90 /60): 1 punto
- age >65 y: 1 punto
Score: 0-1, Gravità: bassa, Trattamento a domicilio; Score>1, Gravità: moderata-severa, Trattamento in ospedale (*Thorax 58:377, 2003)
CONSIDERAZIONI MICROBIOLOGICHE E DELL’OSPITE
La scelta della terapia antibiotica della polmonite comunitaria deve tenere conto di:
- Considerazioni microbiologiche
- Considerazioni relative all’ospite
Considerazioni microbiologiche
La scelta della terapia antibiotica empirica della polmonite comunitaria deve considerare l’agente eziologico più frequente e le resistenze locali agli antibiotici. L’agente eziologico principale di CAP è S. pneumoniae e in Italia la resistenza di S. pneumoniae ai macrolidi è >30%, mentre la resistenza ai ß-lattamici <10%. Pertanto è sconsigliato utilizzare i macrolidi come terapia empirica nella CAP in Italia.
Considerazioni relative all’ospite
Valutare i fattori di rischio per resistenza antimicrobica nella polmonite comunitaria:
- Età > 65 aa
- Tp antibiotica nei 3 mesi precedenti
- Alcolismo
- Immunodepressione
- Multiple co-morbosità
Fattori di rischio per CAP da bacilli Gram negativi:
- Precedente Tp antibiotica
- Co-morbosità polmonare
- Probabile aspirazione
- Precedente ospedalizzazione
- Residenza in struttura protetta o casa di cura
TERAPIA DOMICILIARE (CAP LIEVE)
CAP lieve, non complicata, no co-morbosità, no fattori di rischio per MDR (non ospedalizzato e non precedenti terapie antibiotiche nei 90 giorni precedenti), ma tassi di resistenza di S. pneumoniae ai macrolidi >25% (come in Itala):
No macrolidi; Amoxicillina/Clavulanato 1 gx3/die per 6 giorni, O Doxicilclina 100 mgx2/die per 7-10 giorni
Nel giovane (<30 anni): maggior rischio di CAP da M. pneumoniae
Amoxicillina/Clavulanato 1 gx3/die + Azitromicina 500 mg (giorno 1) poi 250 mg/die per 4gg
Se precedente terapie antibiotica (beta-lattamico) e/o se co-morbosità:
Levofloxacina 750 mg per os 1vv/die per 5 gg, O
Moxifloxacina 400 mg per os 1 vv/die per 7-10 gg
Durata della terapia
5 giorni, con >48-72 ore di sfebbramento e risoluzione dei sintomi
TERAPIA IN OSPEDALE (CAP MODERATA)
CAP moderata, non complicata, no co-morbosità, no fattori di rischio per MDR (non ospedalizzato e non precedenti terapie antibiotiche nei 90 giorni precedenti):
Ceftriaxone 1 g ev/24 ore + Azitromicina 500 mg ev/24 ore, O Ampic./sulb. 3 g ev/6 ore + Azitromicina 500 mg ev/24 ore, O Ertapenem 1 g ev/die + Azitromicina 500 mg ev/24 ore O Levofloxacina 750 mg ev/die
Durata della terapia: > 5 giorni, con >48-72 ore di sfebbramento e risoluzione dei sintomi, SO2>90% (Curr Opin Infect Dis 20:177, 2007)
Se CAP post-influenza, tossicodipendenza, CAP severa: possibile eziologia da S. aureus, aggiungere agli schemi sopra:
Vancomicina 15-20/kg mg ev ogni 8-12 ore, O Linezolid 600 mgx2/die e.v. (switch per os appena possibile) O Teicoplanina 10-12 mg/kg/die (dose di carico: 10-12 mg/kg/12 ore per 3 somministr.)
Durata della terapia: > 5giorni, con >72 ore di sfebbramento e risoluzione dei sintomi
Inizio terapia antibiotica: entro 6 ore dalla diagnosi: migliora la prognosi in caso di CAP associata a sepsi severa (Eur Respir J 39:156,2012)
TERAPIA IN OSPEDALE/UTI (POLMONITE CAP SEVERA)
La terapia antibiotica empirica andrà modificata dopo 24-48 ore alla luce degli isolamenti microbiologici dell’essudato bronco-alveolare e delle emocolture
Il paziente con CAP severa potrebbe avere rischi maggiori di infezione da microrganismi MDR. Tuttavia, se non noti, e assenza di co-morbosità:
Ceftriaxone 2 g ev/24 ore + Azitromicina 500 mg ev/24 ore, O Levofloxacina 750 mg ev/die
Se CAP severa in paziente con alterazioni croniche polmonari (possibile P. aeruginosa)
Beta-lattamico anti-Pseudomonas (Piperac./Tazob.4,5 gx4/die o Cefepime 2gx2/die o Meropenem 1 gx3/die) + Levofloxacina 750 mg ev/die O Ciprofloxacina 400 x3/die
O Beta-lattamico anti-Pseudomonas (vd.sopra) + Amikacina 15 mg/kg/die + Azitromicina 500 mg/die
CAP post-influenza: possibile eziologia da S. aureus. Aggiungere agli schemi sopra riportati:
Vancomicina 15-20/kg mg ev ogni 8-12 ore, O Linezolid 600 mgx2/die e.v. (switch per os appena possibile) O Teicoplanina 10-12 mg/kg ev/die (dose di carico: 10-12 mg/kg/12 ore per 3 sommin.)
Durata della terapia della polmonite comunitaria:
> 5giorni, con >48-72 ore di sfebbramento, no ipotensione, risoluzione dei sintomi. Prolungare la terapia in caso di complicanze (empiema, ascesso, endocardite, meningite), o se batteriemia da S. aureus, o in caso di Legionellosi
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