OROSCOPO MEDICO: L’ANTIBIOTICO IN BASE ALLA TUA SPECIALIZZAZIONE!

In questo articolo ho cercato di assegnare un antibiotico ad ogni tipo di specializzazione medica in base alla frequenza con cui quella molecola viene prescritta o in base a quella che dovrebbe essere la miglior scelta di terapia per quella specializzazione.

Bene, allora partiamo! Scegli il tuo ramo di competenza e scopri qual è l’antibiotico che userai o dovresti usare più frequentemente.

L’ ANTIBIOTICO IN BASE AL TUO REPARTO

MEDICINA GENERALE – GERIATRIA

I medici di medicina generale sono dei grandi prescrittori di antibiotici, vuoi per le limitate possibilità diagnostiche (a differenza dei medici ospedalieri, per esempio, diventa molto più difficile prescrivere un Rx torace o un esame colturale dell’espettorato in caso di febbre e tosse persistente), vuoi per le insistenze dei pazienti che richiedono “qualcosa” per ridurre i tempi di malattia anche in caso di infezioni virali.

Bene, l’antibiotico che ho scelto per voi è il trimetoprim/sulfametoxazolo! Sapete perché? Semplice, perché le infezioni delle vie urinarie rappresentano una delle malattie ad eziologia batterica più diffuse in comunità e troppo spesso, in passato, sono state gestite in modo inappropriato.

Nel caso di una infezione urinaria comunitaria, non complicata (cioè in un paziente senza ostruzioni, cateteri, nefrostomie, calcoli, terapia dialitica) il trimetoprim/sulfametossazolo (Bactrim forte o Eusaprim 1 cp ogni 12h per 3 giorni) rappresenta la prima scelta, se i tassi di resistenza locale di E. coli  sono <20%. La stessa molecola la attribuisco anche ai geriatri in quanto le infezioni delle vie urinarie sono frequenti nella popolazione anziana.

UROLOGIA

E’ con estremo rammarico che assegno a questa categoria di medici la ciprofloxacina. Le ragioni sono due, una negativa e una positiva. La prima è che, purtroppo, la ciprofloxacina rappresenta l’antibiotico maggiormente prescritto dagli urologi per le infezione delle vie urinarie, nonostante numerose linee-guida internazionali e nazionali raccomandino di risparmiare questa classe di antibiotici in quanto ampiamente abusata. L’altra ragione è che gli urologi sono gli specialisti che più frequentemente hanno occasione di visitare e gestire il paziente con prostatite: in questa condizione particolare i fluorochinoloni rappresentano un’arma preziosa, non tanto per la loro potenza ed efficacia (ricordate che in Italia i tassi di resistenza di E. coli a ciprofloxacina superano il 40% dei casi), ma per la loro farmacocinetica, in quanto riescono a raggiungere elevate concentrazioni nella ghiandola prostatica, cosa che non avviene per altri antibiotici (es. i beta-lattamici). Pertanto, in caso di prostatite, il dosaggio consigliato è il seguente: ciprofloxacina 500 mg, 1.5 cpx2/die per 4-6 settimane.

CARDIOLOGIA – NEFROLOGIA

Cosa c’è in comune tra un cardiologo e un nefrologo. Beh, dal punto di vista del “rischio infettivo” a cui vanno incontro i pazienti di queste due branche di specializzazione direi molto: in entrambi i casi i pazienti vengono sottoposti a manovre invasive che alterano i sistemi di barriera (come la cute) e pongono il paziente a rischio di infezione da microrganismi Gram positivi che normalmente albergano sulla cute. Sia il paziente dializzato, sia il paziente a cui viene posizionamento un pace-maker o che è sottoposto ad angioplastica rischia una batteriemia/sepsi stafilococcica (S. aureus o Stafilococchi coagulasi negativi). L’antibiotico di scelta in questi due campi di specializzazione è pertanto la vancomicina (dose di carico: 25-30 mg/kg ev, poi 15-20 mg/kg/8-12h, massimo 2 g in 24h; nel paziente in emodialisi usare vancomicina 7.5 mg/kg ogni 2-3 giorni con somministrazione dopo dialisi il giorno della dialisi).

CHIRURGIA GENERALE

La colecistite rappresenta una delle infezioni intraddominali più comuni e, a differenza del passato, oggi viene raccomandata la rimozione chirurgica in tempi molto precoci. Ma qual è l’antibiotico che penetra meglio nelle vie biliari e possiede un’azione nei confronti di Gram positivi (es. Enterococcus spp.), Gram negativi (enterobatteriacee) e anaerobi? La piperacillina (eventualmente associata all’inibitore delle beta-lattamasi, tazobactam) raggiunge concentrazioni molto elevate nelle vie biliari e rappresenta l’antibiotico con spettro di attività su tutti i microrganismi sopracitati. Inoltre,  è uno degli antibiotici che i chirurghi generali utilizzano maggiormente anche per altre complicazioni intraddominali, come ascessi o peritonite secondaria. L’unico consiglio che mi sento di dare agli amici chirurghi è questo: non associate la piperacillina o la piperacillina/tazobactam al metronidazolo (che di solito viene aggiunto per potenziare l’azione sugli anaerobi): è un errore di metodo in quanto non si ampia minimamente lo spettro d’azione.

GASTROENTEROLOGIA

La peritonite batterica spontanea (PBS) probabilmente rappresenta la complicazione infettivologica che vedrai più frequentemente se lavori in un reparto di gastroenetrologia. Il ceftriaxone (2 g/24h) rappresenta la prima scelta per questa condizione, anche se negli ultimi anni sono aumentati i tassi di infezione causata enterobatteriacee (E. coli  o K. Pneumoniae) ESBL+, produttori cioè di beta lattamasi a spettro esteso. Nonostante ciò, ti consiglierei comunque di iniziare con ceftriaxone, soprattutto  se il paziente con PBS non è in condizioni critiche e non è stato ricoverato nei 3-6 mesi precedenti.

ANESTESISTA

L’antibiotico che voglio assegnare a questa classe di professionisti è la cefoxitina, una cefalosporina di seconda generazione che rappresenta la molecola di prima scelta nella profilassi peri-operatoria della chirurgia addominale. Dato il suo spettro di azione sia su S. aureus meticillino-sensibile, sia sugli anaerobi, rappresenta un ottimo farmaco per la profilassi soprattutto nella chirurgia di siti colonizzati da anaerobi con per es. il colon. Occorre ricordare che la somministrazione deve essere estremamente breve: cefoxitina 2 gr ev 30-60 minuti prima dell’incisione cutanee (da ripetere dopo 3 ore cefoxitina 1 g ev se l’intervento è di durata >3 ore). Nel caso il paziente sia in condizioni particolarmente severe (CODICE ASA >3) si può continuare la somministrazione di cefoxitina 1 g/6h per un periodo max di 24 ore. Prolungare la profilassi oltre questo periodo non ha dimostrato di ridurre il rischio di infezione del sito chirurgico, ma piuttosto un aumento del rischio di infezione da microrganismi multi-resistenti.

MALATTIE INFETTIVE

L’antibiotico che ho scelto per questa classe di medici (a cui tengo particolarmente) è molto prezioso: il meropenem. Lo assegno ai miei colleghi come un tesoro di immenso valore che deve essere custodito e utilizzato con estrema attenzione. Negli ultimi anni se n’è fatto un uso smodato a seguito delle epidemie nosocomiali da batteri produttori di carbapenemasi (come A. baumannii, K. Pneumoniae, P. aeruginosa), determinando un progressivo peggioramento della situazione globale. Sono fermamente convinto che i carbapenemi debbano essere utilizzati esclusivamente da medici esperti in terapia antimicrobica e solo dopo che tutte le altre opzioni terapeutiche siano state prese in considerazione.

MEDICINA INTERNA

Tra il mare magnum di condizioni patologiche che il medico internista deve fronteggiare ogni giorno ho scelto una complicazione infettiva non batterica: la candidemia. Studi recenti, infatti, hanno dimostrato che le medicine interne sono ormai diventate l’habitat naturale delle candide e che oltre il 50% degli episodi di candidemia si verifica proprio in pazienti ricoverati in reparti di medicina. Pertanto, l’antimicrobico scelto per gli internisti è rappresentato da una echinocandina che rappresenta la molecola di prima scelta per la candidemia sia dalle lineeguida europee (ESCMID 2012), sia dalle lineeguida americane (IDSA 2016): caspofunigina 50 mg/die (1^a dose di carico di 70 mg), anidulafungina 100 mg/die (1^a dose di carico di 200 mg); micafungina 100 mg/die (non necessaria la dose di carico).

TERAPIA INTENSIVA

Se sei un medico intensivista e lavori in Italia ti consiglio di imparare rapidamente a utilizzare una vecchia molecola antimicrobica che negli ultimi anni sta vivendo una seconda giovinezza. Sto parlando della colistina (polimixina E), vecchio antimicrobico abbandonato da anni per l’elevata tossicità renale, attualmente rispolverato come terapia di salvataggio nelle infezioni severe da microrganismi Gram negativi carbapenemasi resistenti. Nella sepsi da K. pneumoniae KPC+ o polmonite da ventilazione causata da A. baumannii carbapenemasi produttore la colistina diventa indispensabile al rianimatore (dosaggio di 50.000 U/kg/die in 2-4 somministrazioni). Generalmente è consigliata una dose di carico di 9 MUI, poi a seguire 4.5 MUI/12h.

NEUROLOGIA

Il neurologo ha poche condizioni che lo costringono ad utilizzare gli antibiotici, ma quando ne ha bisogno significa che la situazione è davvero grave. La molecola che ho scelto per il neurologo è il ceftriaxone, il farmaco di scelta nella terapia empirica della meningite a liquor torbido (ceftriaxone  2 g/12h) da associare sempre nelle prime 72 ore ad alte dosi di corticosteroidi (desametasone 0,15 mg/kg/6h ev x 2-4 giorni).

CHIRURGIA DELLA MANO/ORTOPEDIA

Per questa categoria ho scelto una condizione morbosa un po’ particolare che ritengo sia molto importante saper gestire, anche se non molto comune: il morso di cane e di gatto (se ne sei interessato vedi la gestione dei diversi tipi di morsi). Sia nel morso di cane, sia nel morso di gatto, la terapia antibiotica da somministrare al più presto è amoxicillina/acido clavulanico in quanto il rischio maggiore è quello di infezione da Pasteurella multocida, saprofita naturale del cavo orali di questi mammiferi.

GINECOLOGIA

E’ una delle complicanze infettive più frequenti che i ginecologi si trovano a dover gestire: sto parlando della PID (malattia infiammatoria della pelvi), una delle cause principali di morbilità ginecologica, quali infertilità, gravidanza ectopica e dolore pelvico cronico. Per questa ragione, se sei un ginecologo dovrai imparare a utilizzare bene la doxicilcina, antibiotico di prima scelta per la PID in quanto attivo verso microrganismi intracellulari come la clamidia e l’ureaplasma. La terapia con doxiciclina 100 mg/12h per os per 14 giorni, andrà sempre associata ad una cefalosporina (es. ceftriaxone 1 g i.m. in dose singola) e a metronidzolo 500 mg/12h per os per 14 gg, in quanto la PID è spesso polimicrobica.

OTORINOLARINGOIATRA

Credo che la molecola antimicrobica più corretta da assegnare a questa categoria di medici sia l’amoxicillina/acido clavulanico che rappresenta il farmaco di scelta per la terapia empirica dell’otite media acuta. Premesso che in una elevata percentuale dei casi la causa è virale (e in tal caso non andrebbe somministrato alcun antibiotico), nel caso di otite media batterica i microrganismi più frequentemente coinvolti sono S. pneumoniae (49%), H. influenzae (29%), M. catarrhalis (28%).

PEDIATRA

L’antibiotico di scelta per questa specializzazione è sicuramente… NESSUN ANTIBIOTICO. Ovviamente sto scherzando. In realtà sto scherzando fino ad un certo punto, e non perché non abbia fiducia nelle capacità diagnostiche dei colleghi pediatri, ma perché mi rendo conto di quanto sia difficile e stressante il loro lavoro. Ho sostituito un’amica pediatra alcuni anni fa e ho potuto constatare di persona quanto sia forte la pressione di certi genitori nella richiesta di una “ricetta per l’ antibiotico”. Amici pediatri: RESISTETE, siamo tutti con voi!!!

PNEUMOLOGIA

E’ il vostro antibiotico, ma purtroppo si è sparsa la voce in fretta e molti ne hanno abusato. Sto parlando della levofloxacina, un fluorochinolone con ottima penetrazione nel polmone e con attività verso Steptococcus pneumoniae (a differrenza di cirpofloxacina) e per questo classificato nella categoria dei “fluorochinoloni respiratori” insieme a moxifloxacina. Sarebbe dovuto essere il farmaco di seconda scelta per la polmonite acquisita in comunità (CAP), dopo l’associazione beta-lattamico + macrolide, ma troppo spesso è stato prescritto per qualsiasi infezione cuta delle alte e basse vie respiratorie. E così adesso l’Italia vanta tassi di resistenza per E. coli >40%.

Mi rendo conto che alcune specializzazioni non sono state menzionate e di questo me ne scuso. Spero di poterne parlare in futuro in qualche altro articolo.

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Un saluto, Andrea.

P.S.: Se hai ancora un minuto di tempo e vuoi sapere come utilizzi tu gli antibiotici, COMPILA IL TEST: è anonimo, immediato e per TUTTI. Ciao e grazie ancora!